BAB IV PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

BAB IV

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PENDAHULUAN

1.   Deskripsi Singkat

Pada sesi perkulihan ini membahas tentang pendokumentasian Asuhan Kebidanan meliputi Model-model dokumentasi asuhan. Prinsip dokumentasi dan Aspek legal dokumentasi. Pembahasan ini menguraikan secara jelas tentang macam-macam, asuhan kebidanan yang umumnya dipakai dalam mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang diberikan pada pasien/klien

2.   Manfaat

Pendokumentasian merupakan hal penting yang harus diketahui dan dikuasai oleh pemberi asuhan pelayanan kebidanan, karena pendokumentasian merupakan bukti tertulis tentang tindakan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan. Dengan mempelajari pendokumentasian mahasiswa menjadi salah seorang tenaga kesehatan yang tahu dan paham tentang pendokumentasian.

3.   Tujuan Instruksional khusus

Setelah menyelesaikan materi ini, mahasiswi diharapkan dapat melakukan pendokumentasian asuhan kehamilan.

PENYAJIAN

Dokumen atau catatan pasien yang dibuat juga mengandung sumber informasi yang lengkap dan sesuai dengan manajemen kebidanan secara frofesional,sehingga membentuk suatu dokumen yang merupakan kwalitas untuk keperluan pribadi,keperluan manajemen RS,kesehatan masyarakat,bahkan Internasional.Oleh sebab itu ,peran bidan sebagai provider kesehatan di  masyarakat dalam pelayanan kebidanan yang bertanggung jawab dan professional harus mempunyai dokumenatasi kebidananterhadap semua asuhantermasuk asuhan kehamilan.

A.    Konsep Dokumentasi

1.   Pengertian

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data, fakta yang bermakna dalam dalam pelaksanaan kegiatan.

Dokumentasi kebidanan adalah suatu system pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh pertugas kesehatan ( bidan, dokter, perawat dan pertugas kesehatan lain)

2.   Tujuan pendokumentasi

Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Semua instansi kesehatan memilih dokumentasi pasien yang dirawat walaupun bentuk formulir masing-masing instnsi berbeda.

Tujuan dokumentasi asuhan pada pasien /Klien adalah :

a.       Menjamin terbitnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan di instansi pelayanan

b.      Sebagai bahan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilakukan pada pasien/klien

c.       Bila terjadi gugatan hukum maka dokumentasi kebidanan dapat membantu

3.   Manfaat

Manfaat dokumentansi kebidanan dapat dirasakan oleh :

-    Pasien                       -    Dokter

-    Perawat                     -    Bidan

-    Riset                 -    Tenaga Kesehatan lain

4.   Model-model dokumnetasi asuhan

a.      SOR (Source Orientasi Record)

Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian terdiri, dokter menggunakan lembar unjtuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Perawat menggunakan catatan masing-masing

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponem yaitu:

1)     Lembar penerimaan biodata

2)     Lembar order dokter

3)     Lembar riwayat medik/penyakit

4)     Catatan perawatan

5)     Catatan dan laporan kasus

Keuntungan SOR

1)     Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2)     Memudahkan perawat untuk secara bebas mengetahui bagaimana informasi akan dicatat

3)     Format dapat  menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian  SOR

1)     Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu

2)     Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mecari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal

3)     Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4)     Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien

5)     Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

6)     Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interprestasi/analisa

7)     Perkembangan klien sulit dimonitor

a.      POR (Problem Orientasi Record)

Model ini memusatkan data tentang klien di dokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponem yaitu :

1)     Data dasar

2)     Daftar masalah

3)     Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat data

4)     Daftar awal rencana asuhan

5)     Catatan perkembangan (Progress notes )

Keuntungan POR

1)     Lebih menekankan pada masalah klien

2)     Pencatatan tentang kontinyunitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik

3)     Daftar masalah akan membantu mengingatkan petugas untuk perhatian

4)     Daftar yang perlu diitervensi, dijabarkan dalam rencana tindakan

Kerugian POR

1)     Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan

2)     Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul masalah baru

3)     SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

4)     Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flor shet untuk pencatatan tidak tersedia

b.      CBE (Charting By Exception )

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara negative dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan

1)     Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk melaksanakan asuhan

2)     Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intrvensi

3)     Data yang tidak normal nampak jelas

4)     Data yang normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami

5)     Data normal atau respon diharapkan tidak menggangu informasi lain

6)     Pencatatan duplikat dapat dikurangi

7)     Data klien dicatat pada format secepatnya

8)     Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

9)     Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

10)              Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanent

Kerugian

1)     Pencatatan secara narrai Sangay singkat sangat tergantung dari cheklis

2)     Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak

3)     Pencatatan rutin sering diabaikan

4)     Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasi

c.       PIE (Problem Intervention and Evaluation)

PIE adalah singkatan dari Problem Intervention and Evaluation

Keuntungan

1)     Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

2)     Memungkinkan pemberian asuhan yang continue karena secara jelas

3)     Perkembangan klien mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah dgambarkan

4)     Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian

1)     Tidak dapat digunakan untuk pencatatan untuk semua disisplin ilmu

2)     Pembatasan rencana tindakan yang tidak diaplikasikan untuk beberapa situasi keperawatan kebidanan

B.    Manajemen Varney

Merupakan metode pemecahan masalah kesalahan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan didalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Dalam proses penatalaksanaan asuhan menurut varney ada 7 langkah meliputi :

Langkah 1 pengumpulan data dasar

Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Pada langkah ini bidan sebagai tenaga professional tidak boleh menduga-duga masalah yang dapat pada pasien atau klien, bidan harus menggali/mencari fakta dari pasien, keluarga, tim kesehatan lain dan juga berdasarkan hasil pemeriksaan bidan sendiri

Langkah 2 interprestasi data dasar

Mengiterprestasi data untuk berdasarkan interprestasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Masalah sering berkaitan dengan masalah yang oleh wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan oleh bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari pengkajian atau yang menyertai diagnosa.

Langkah 3 mengidetifikasi diagnosa atau masalah potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini memerlukan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan penceganhan, sambil mengawasi pasien, bidan bersiap-siap bila msalah potensilan ini benar-benar terjadi.

Langkah 4 mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Mengantisipasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan dokter untuk konsultasi atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan.

Langkah 5 merencanakan asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondis/msalah pasien, tapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap pasien tersebut, apakah kebutuhan perlu konseling, penyuluhan, dan apakah pasien perlu dirujuk karena ada masalah-masalah yang berkaitan dengan masalah kesehatan lain, misalnya psikologi. Pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama pasien dan keluarga, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Langkah 6 melaksanakan perencanaan

Pada langkah ini rencana asuhan komperhensif yang telah dibuat dapat dilaksanakan secara efisien seluruhnya oleh bidan atau dokter atau tim kesehatan lainnya.

Langkah  7 evaluasi

Pada langkah 7 (tujuh) ini dilakukan evaluasi keefektifan hasil dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan lainnya apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi dalam masalah dan diagnosa.

C.    SOAP (Subjektif Objektif Assement Planing)

SOAP merupakan singkatan dari :

1.      S  : Subjektif

a.    Menggambarkan pendokumentasian pengumpulan data klien melalui anamnese

b.   Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial pola hidup)

c.    Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data belakang “S” diberi tanda “O” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data Subjektif menguatkan diagnosa yang dibuat.

2.      O  : Objektif

a.    Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab. Dan test dianoastic lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung  assessment.

b.   Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ( tanda KU. Vital sign Fisik, khusus. Kebidanan, pemeriksaan penunjang). Pemeriksaan dengan inpeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi

c.    Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil opservasi yang jujur. Informasi kajian tehnologi ( hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain ) dan informasi dari keluarga atau orang dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang di observasi oleh bidan akan menjadi komponem yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

3.      A : Assesment

a.    Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang cepat.

b.   Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dari interprestasi data.

Subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1)  Diagnosa/masalah

a)      Diagnosa adalah rumusa dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir berdasarkan hasil analisa data yang didapat

b)     Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan. Tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2)  Antisipasi masalah lain diagnosa potensial

4.      P : Perencanaan

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assessment. Untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam “P” Membuat  rencana tindakan saat itu atau yang akan dating. Untuk mengusahakan tercapainya  kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahtraannya. Proses ini termasuk criteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu psien mencapai kemajuan kesehatan dari harus sesuai dengan instruksi dokter

5.   I : Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dijalankan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

6.   E : Evaluasi  

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil adalah hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang dibrrikan. Analisisi hasil yang dicapai menjadi focus dari ketepatan nilai tindakan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.

D.    Prinsip  dokumentasi

Beberapa prinsip etik yang berhubungan dengan pendokumentasian Asuhan sbb :

1.   Autonomy    

Merupakan suatu hal dimana kita menghargai hak-hak orang memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan. Prinsip autonomy mendasari secara legal terhadap informend consent sebelum memerintahkan, penolakan ataupun pengobatan privacy dan rahasia dalam akses untuk catatan

2.   Beneficiency

Merupakan tugas hubungan sesama yang baik untuk saling menolong mereka dan membuat  mereka lebih inters agar tidak terjadi kesalahan

3.   Justice

Memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok-pokok komunitas

4.   Fidelity

Merupakan kesetiaan dimana termasuk masalah-masalah yang sebenarnya. Kepercayaan dan pemeliharaan sumpah. Prinsip ini mendasari respek dalam hubungan dengan petugas pasien

E.    Aspek legal dokumentasi

Panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar, sbb:

1.   Jangan menghapus, menggunakan tip-ex atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat karena akan tampak seakan-akan petugas mencoba menyembuyikan informasi atau merusak catatan. Cara Yang paling benar adalah dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulisan  kata “salah” lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar

2.   Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain, karena pertanayaan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti perilkau tidak propesional atau askeb yang tidak bermutu

3.   Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Jadi jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan informasi akurat

4.   Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya. Pastikan apa yang tertulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau hanya menulis perkiraan saja

5.   Jangan biarkan kosong pada catata petugas karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian kosong tersebut. Buat garis horizontal pada sepanjang bagian kosong dan paraf dibawahnya

6.   Semua catatan harus dibaca dan ditulis dengan tinta karena tulisan yang terbaca bisa disalahartikan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut dipengadilan

7.   Jika anda mempertanyakan suatu instruksi catat bahwa anda sedang mengklarifikasi, karena kita petugas melakukan tindakan yang diketahui tidak benar dapat dituntut karena bertindak sebagai dokter

8.   Tulisan untuk diri sendiri karena petugas bertanggung jawab atas informasi yang ditulis, jadi jangan menulis untuk orang lain

9.   Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak segaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulis lengkap, singkat dan padat.

Mulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan title. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangan menunjukkan orang yang bertanggung jawab atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas untuk mencatat perubahan penting yang terjadi pada beberapa jam yang